Diferencia entre ansiedad generalizada y trastorno de pánico: criterios clínicos DSM-5

Resumen rápido

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un patrón sostenido de preocupación excesiva e incontrolable durante al menos seis meses. El trastorno de pánico (TP) son crisis discretas de ansiedad intensa con síntomas somáticos masivos en minutos, más preocupación anticipatoria de que vuelvan. Aunque ambos son trastornos de ansiedad DSM-5, se diferencian por duración, patrón temporal, fenomenología y tratamiento de primera línea. Confundirlos tiene coste clínico: el TAG se maneja con psicoterapia y fármacos sostenidos; el pánico exige reestructurar el miedo al miedo y entrenar exposición interoceptiva.

Por qué esta confusión es tan común

La ansiedad como síntoma está presente en muchos cuadros: TAG, TP, fobia social, TOC, TEPT, hipertiroidismo, abstinencia de alcohol, intoxicación por cafeína, asma, enfermedad coronaria. Un paciente que llega a consulta diciendo "tengo ansiedad" te está describiendo el síntoma, no el diagnóstico.

El error más frecuente del estudiante es colapsar TAG y pánico en una misma categoría funcional: "tiene crisis de ansiedad, luego es pánico" o "se preocupa mucho, luego es TAG". La realidad clínica es más fina. Ambos cuadros pueden coexistir en un mismo paciente, pero requieren diagnóstico independiente y tratamientos con énfasis distinto.

El DSM-5-TR ubica ambos dentro del capítulo de trastornos de ansiedad, junto con agorafobia, fobia específica y fobia social. La CIE-11 los clasifica de forma equivalente. En ambos sistemas, la diferencia nuclear se resume en una pregunta: ¿la ansiedad es continua o paroxística?

Trastorno de ansiedad generalizada: los seis criterios DSM-5-TR

Trastorno de pánico: fenomenología discreta y específica

El DSM-5-TR define el trastorno de pánico por la presencia de ataques de pánico inesperados recurrentes, más un componente cognitivo-conductual asociado. La clave es que la ansiedad no es continua: aparece en crisis con inicio abrupto.

Los 13 síntomas del ataque de pánico: regla operacional

Un ataque de pánico no es sinónimo de trastorno de pánico. Es una unidad fenomenológica que puede aparecer en muchos cuadros (fobia específica, TEPT, depresión). El DSM-5-TR exige cuatro o más de estos síntomas con inicio abrupto y pico en minutos:

1. Palpitaciones o taquicardia.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de ahogo o falta de aire.
5. Sensación de asfixia.
6. Dolor o malestar torácico.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Mareo, inestabilidad, sensación de desmayo.
9. Escalofríos o sofocación.
10. Parestesias (entumecimiento u hormigueo).
11. Desrealización o despersonalización.
12. Miedo a perder el control o volverse loco.
13. Miedo a morir.

Cuando hay menos de cuatro, se llama ataque de síntomas limitados. No basta para trastorno de pánico aunque puede aparecer en otros cuadros.

Cuadro comparativo: TAG vs. trastorno de pánico

| Dimensión | TAG | Trastorno de pánico | | --- | --- | --- | | Patrón temporal | Preocupación casi continua, meses | Crisis discretas de minutos | | Inicio del episodio | Gradual, difuso | Abrupto, pico en ≤10 minutos | | Foco cognitivo | "¿Y si pasa esto?, ¿y si pasa esto otro?" | "Me voy a morir / a volver loco / a perder control" | | Contenido | Eventos futuros cotidianos | El ataque mismo y sus consecuencias | | Somatización | Tensión muscular, fatiga, insomnio | Palpitaciones, disnea, mareo súbito | | Duración mínima | ≥6 meses | Ataques recurrentes + ≥1 mes de preocupación/cambio | | Evitación típica | Procrastinación, búsqueda de reaseguro | Lugares donde sería difícil escapar o recibir ayuda | | Edad media de inicio | 30 años (distribución amplia) | 20-24 años (bimodal) | | Tratamiento de primera línea | TCC + ISRS/SNRI | TCC con exposición interoceptiva + ISRS | | Comorbilidad frecuente | Depresión mayor, TP, somatización | Agorafobia, depresión, trastorno por uso de sustancias |

Agorafobia: el diagnóstico separado que el DSM-5 exige no olvidar

Hasta el DSM-IV, la agorafobia se diagnosticaba como extensión del trastorno de pánico ("pánico con agorafobia"). El DSM-5 la separó en un diagnóstico independiente y el DSM-5-TR mantuvo esa decisión. Ahora puede haber agorafobia sin trastorno de pánico, trastorno de pánico sin agorafobia, o ambos diagnósticos concurrentes.

La agorafobia requiere miedo o ansiedad marcados frente a al menos dos de cinco situaciones: transporte público, espacios abiertos, espacios cerrados, hacer cola o estar entre multitudes, estar fuera de casa solo. El temor central es no poder escapar o no recibir ayuda si aparecen síntomas. Duración mínima de seis meses. Genera evitación, compañía forzosa o sufrimiento intenso si se tolera.

Diagnosticar un trastorno de pánico sin evaluar agorafobia es incompleto. Evalúa ambos ejes.

Diagnóstico diferencial médico: lo que no puedes saltarte

El criterio C de ambos trastornos exige descartar condiciones médicas. Los diagnósticos que más imitan TAG o pánico:

• Hipertiroidismo: taquicardia, sudoración, temblor, irritabilidad. Pide TSH.
• Feocromocitoma (raro pero grave): crisis hipertensivas con sudoración y palpitaciones.
• Arritmias cardíacas (taquicardia supraventricular, fibrilación): pulso irregular, síncope.
• Enfermedad coronaria: dolor torácico con disnea en un paciente con factores de riesgo.
• Asma, EPOC, embolia pulmonar: disnea súbita, hipoxia, ansiedad secundaria.
• Hipoglucemia: sudoración, temblor, confusión, mejora con ingesta.
• Epilepsia del lóbulo temporal: episodios discretos con sensación de irrealidad, olores anómalos, déjà vu.
• Intoxicación/abstinencia: cafeína, cocaína, anfetaminas, alcohol (abstinencia), benzodiacepinas (abstinencia).

Regla mínima: en todo paciente con primer episodio compatible con TAG o TP, solicita al menos hemograma, TSH, glucosa y electrocardiograma. La clínica sugiere el diagnóstico; el laboratorio descarta diferenciales.

Dos casos comparados: mismo síntoma inicial, trastornos distintos

Instrumentos de medición útiles

• GAD-7 (Spitzer, Kroenke, Williams, Löwe, 2006): siete ítems, punto de corte ≥10 sugiere TAG de intensidad moderada, ≥15 severa. Útil en atención primaria y seguimiento.
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): evalúa intensidad y excesividad de la preocupación, herramienta de investigación y seguimiento especializado.
• Panic Disorder Severity Scale (PDSS): siete ítems, evalúa frecuencia, intensidad y evitación.
• Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS): útil cuando se sospecha comorbilidad ansioso-depresiva en contexto médico.

Ninguna escala diagnostica sola. Son complementos de la entrevista clínica.

Tratamiento: por qué la diferenciación importa

La NICE CG113 recomienda abordaje escalonado para ambos trastornos, con matices:

• TAG: psicoeducación + autoayuda guiada o TCC individual, escalonado a TCC intensiva + ISRS/SNRI en cuadros moderados-severos. La tolerancia a la incertidumbre es el mecanismo terapéutico central.
• TP: TCC con exposición interoceptiva (hiperventilación voluntaria, giros en silla, subir escaleras hasta provocar sensaciones similares a las del ataque) para desensibilizar el miedo a las sensaciones corporales. ISRS o TCA de segunda generación. Benzodiacepinas solo por tiempo limitado bajo indicación médica.

Confundir ambos cuadros lleva al error de recetar relajación progresiva a un paciente con pánico (quien necesita, al contrario, exposición a las sensaciones) o exposición interoceptiva a un TAG puro (quien necesita gestión de la incertidumbre).

Cuándo derivar a psiquiatría

• Ideación suicida activa en cualquier cuadro ansioso.
• Sospecha de bipolaridad con ansiedad como síntoma prominente.
• Comorbilidad con trastorno por uso de sustancias severo.
• Respuesta insuficiente a dos líneas de psicoterapia + farmacoterapia.
• Agorafobia severa con restricción total del funcionamiento.

Cómo practicar este diagnóstico

La comparación TAG-pánico se fija cuando haces docena y media de casos con variaciones: TAG puro, pánico puro, TAG + pánico, TAG + depresión, pánico + agorafobia, pánico con TEPT comórbido, crisis aisladas sin trastorno. Ver el mismo marco aplicado a diferentes cuadros consolida la diferenciación.

Para profundizar en el método, revisa cómo aprender psicopatología con método basado en casos. Antes de tu primera consulta real, intenta resolver al menos diez casos de ansiedad con criterios DSM-5 aplicados paso a paso.

Preguntas frecuentes

¿Una sola crisis de pánico diagnostica trastorno de pánico? No. El diagnóstico exige recurrencia y al menos un mes de preocupación anticipatoria o cambio conductual. Una crisis aislada tras un estresor agudo puede no volver a ocurrir.

¿TAG puede tener ataques de pánico? Sí, muchos pacientes con TAG tienen algún ataque puntual. El diagnóstico de trastorno de pánico exige que los ataques sean inesperados y recurrentes, no ocasionales.

¿La agorafobia se diagnostica solo en presencia de pánico? No. Desde el DSM-5 la agorafobia es un diagnóstico independiente, puede existir sin trastorno de pánico.

¿El GAD-7 se usa también en trastorno de pánico? El GAD-7 mide ansiedad general, no es específico para pánico. Para pánico usa PDSS o Panic and Agoraphobia Scale (PAS).

¿Las benzodiacepinas son primera línea en TP? No. La primera línea es TCC con exposición interoceptiva + ISRS. Las benzodiacepinas pueden usarse por tiempo limitado en fase inicial bajo indicación médica, con plan de retirada programado.

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